フラワーギフトの全国宅配・装花のレフアフラワーマーケット　FAXオーダーシート胡蝶蘭

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■ご注文商品 

ご希望商品 ※	□胡蝶蘭3本立ち（　白　・　ピンク　・　赤目　） □胡蝶蘭5本立ち（　白　・　ピンク　・　赤目　） ※商品代金の他、手数料（銀行振込除く）かかります。）
立て札 ※	□なし □あり（下記に内容をお記し下さい）
ラッピング ※	□シックに　□華やかに　□可愛らしく
お届け日 ※	年　　　月　　　　日 ※本日より3日以上後の日付をご指定下さい。 ※お急ぎの場合、お電話078-777-8959までお問い合わせ下さい。
お届け時間帯 ※	□希望無し　□午前中　□12時～14時　□14時～16時 □16時～18時　□18時～20時　□20時～21時
お支払い方法 ※	□クレジットカード　□代引き（現金）　□代引き（クレジットカード）　□銀行振り込み □後払い（コンビニ決済・銀行振込・郵便振替） ※商品のお渡しは、お支払い方法に関わらず決済確認が行えた時点となります。 ※ご注文送信後に消費税・送料・他手数料を計算し当店よりお客さまの希望連絡方法にて　お知らせ致しますので金額をご確認の上お支払い下さい。 ※クレジットカード選択のお客さまはメールアドレスの記述が必須事項になります。

■お申し込み者(法人、ショップさま等の場合はご担当者名をフルネームご記入ください)