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■ご注文送信後に送料・他手数料を計算し当店よりお客さまの希望連絡方法にてお知らせ致します。
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Lehua Flower Market　宛
下記の商品を注文します。

■ご希望商品
お悔やみ・お供えアレンジメント

■ご予算(\3,500〜)（別途消費税、送料(10,000円以上は無料)、他手数料（銀行振込除く）かかります。）※
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■商品イメージ ※
・ご希望のイメージお任せ(推奨！！その日一番のお花をセレクト致します)
・ご希望のイメージあり（以下に記して下さい）
ご希望のイメージ：

■立て札 ※
・なし
・あり（以下に立て札の内容を記して下さい）
立て札の内容：

■ お届け日※
　　　　年　　月　　日
※本日より3日以上後の日付をご指定下さい。
※お急ぎの場合、お電話078-777-8959までお問い合わせ下さい。

■お届け時間帯※
・希望無し
・午前中
・12時〜14時
・14時〜16時
・16時〜18時
・18時〜20時
・20時〜21時

■お支払い方法※
・クレジットカード（後ほどクレジットカードご入金手続きのメールをお送りします。）
・代引き（現金）
・代引き（クレジットカード）
・銀行振り込み
・後払い（コンビニ決済・銀行振込・郵便振替）
※商品のお渡しは、お支払い方法に関わらず決済確認が行えた時点となります。

■お申し込み者(法人、ショップさま等の場合はご担当者名をフルネームご記入ください)
お名前 ※：
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郵便番号 ※：
ご住所 ※：
電話番号 ※：
FAX番号：
メールアドレス：
ご希望の連絡方法 ※：
・ Eメール
・ 電話
・ FAX

■ご発送先（お申し込み者と異なる場合のみご記入ください。）
お名前 ：
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郵便番号 ：
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電話番号 ：

■その他ご要望等ございましたらお書きください。